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申请人：×××（填写申请人的基本情况。其中，公民申请复议的，须填写姓名、性别、年龄、身份证号码、住址；法人或其他组织申请复议的，直接填写单位全称即可)

法定代表人（或主要负责人）：×××（公民申请复议的，不列此项）

委托代理人：×××（没有委托代理人的，不列此项）

被申请人：××××××××××××××××××

法定代表人：×××××××××××××××××

第三人：××××××（没有第三人的，不列此项）

复议请求：

（一）撤销被申请人作出的××××××（具体行政行为名称）或确认被申请人的××××××（具体行政行为名称）行政行为违法；

（二）×××××××××；

申请行政复议的主要事实、理由和依据：

（一）×××××××××；

（二）×××××××××；

（三）×××××××××；

……

此致

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申请人：×××（签名或单位盖章）

××××年××月××日